Surat keterangan status kependudukan warga di desa.
Ini contoh isi surat ini setelah jadi. Bagian yang disorot kuning adalah Keterangan yang perlu Anda isi sendiri di form pengajuan sesuai kebutuhan Anda.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Lombongo, menerangkan bahwa:
| Nama | : | [Nama Anda] |
| NIK | : | [NIK Anda] |
| Alamat | : | [Alamat Anda] |
| No. HP | : | [No. HP Anda] |
Adalah benar terdaftar sebagai penduduk Desa Lombongo. Surat ini dibuat untuk keperluan [ISI KETERANGAN DI SINI].
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.